La chambre des erreurs : un outil de simulation appliqué aux préparations de médicaments expérimentaux

Overview & Synopsis

La prise en charge d’un patient impose une rigueur dans les méthodes de travail en s’appuyant sur les procédures internes du secteur. Le circuit du médicament expérimental nécessite la réalisation de préparations stériles afin de permettre son administration au patient, étape clé la plus à risque. L’encadrement et le suivi du personnel sont les priorités de notre secteur afin de maintenir un haut niveau de qualité et de sécuriser la prise en charge. L’application d’une méthode de simulation en santé, de type chambre des erreurs, à l’aide de deux scénarios, un statique sur la fiche de fabrication et un dynamique montrant la réalisation d’une préparation stérile, suivi d’un débriefing immédiat puis d’une analyse plus tardive de l’ensemble des erreurs, nous a semblé pertinente pour effectuer une formation continue de l’ensemble du personnel. Cette chambre des erreurs a été présentée à tous les membres du secteur. A partir d’une analyse des indicateurs du secteur et des données de la littérature, nous avons établi 34 erreurs avec respectivement 15 erreurs pour le scénario statique et 19 pour le dynamique. Le scénario statique a permis de mettre en évidence une homogénéité des résultats entre les différents participants, quelles que soient leur fonction et leur ancienneté. Le scénario dynamique à l’inverse montre une disparité importante des résultats, le pourcentage d’erreurs identifiées est plus important pour les préparateurs que pour les internes. Il en est de même concernant les résultats au regard de l’ancienneté, on obtient un meilleur résultat pour les personnes présentes au secteur depuis plus de 18 mois par rapport aux nouveaux arrivants (moins de 6 mois). Le débriefing, élément central d’un outil de simulation en santé, réalisé avec l’ensemble du personnel en listant et expliquant l’ensemble des erreurs a permis un temps d’échange conduisant à une amélioration des pratiques. La mise en place pour la première fois dans notre PUI d’une chambre des erreurs est vouée à se pérenniser car ce dispositif reproductible est recommandé par l’ensemble du personnel. Nous pouvons imaginer le déploiement de cet outil ludique dans d’autres centres effectuant des essais cliniques ou réalisant des préparations stériles afin d’améliorer la qualité de prise en charge du patient, objectif majeur de notre système de santé.